潍坊市公立医院管理体制改革剖析

     （本文作者：上海交通大学安泰经济与管理学院 赵明等） 

    自20 世纪80 年代以来，许多国家在不断上升的医疗成本压力和公立医疗机构低效率的困扰下纷纷通过转变政府职能及其与公立医院的关系，推进公立医院的管理体制改革川。改革开放后，我国在有限的财政约束下，为了促进公立医院自身的发展，增强其医疗卫生服务的供给能力，曾一度弱化政府的筹资和宏观调控职能。公立医院在缺乏有效规制的市场竞争中呈现出较强的趋利性，未能充分体现其具有一定福利性质的公益性社会职能，从而导致医疗费用上涨失控，社会就医问题严重。 

    1、淮坊市公立医院管理体制改革的背景 

    改革开放以来，山东省潍坊市卫生事业发展迅速，全市拥有卫生机构1 625 个，资产总值55 . 6 亿元，业务用房159 万m2。卫生职工总数32928 人。到20** 年，全市婴儿死亡率降低到5 . 78%，孕产妇死亡率为12 . 63 / 10 万，全市人均期望寿命达71 . 8 岁。法定报告传染病发病率较“九五”期末下降了6 % , “十五”期间未发生传染病暴发流行。 

    同时，与全国大多数地方一样，随着公立医院规模的不断扩大，潍坊市的医疗卫生费用逐年攀升，高昂的费用不仅抑制了群众真实的医疗卫生服务需求，并且严重影响了公立医院社会职能的全面实现针对医疗卫生系统中出现的问题，潍坊市政府在上级政府的大力支持和相关部门的密切配合下，试图从政府对公立医院的管理组织体系人手，通过理清公立医院系统内各部门的权责利和相互关系，以提高政府对公立医院的管理效率，并从体制上推进公立医院内部的管理改革，改善公立医院运行的效率和社会效应。 

    长期以来，潍坊市公立医院的干部制度、人事制度、分配制度和监督机制僵化，一直保持计划经济体制下，卫生、财政、物价，人事、组织等部门“多头管理”公立医院的管理形式，形成了可谓“五龙治水”的局面。政府与公立医院的职能划分不清，医院的用人机制和分配机制不合理成为潍坊市公立医院管理体制上的主要问题。第一政府有关部门该管的，如资产监管、发展规划、重大决策等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的，如干部用人、分配权等，却都归属有关部门，管得太多、太死。第二，医院该有的权力没有，比如自主经营权的缺乏；不该有的权力院长却说了算，比如基建项目、购买大型设备等，医院运行缺乏严格的把关和监督。第三，在用人机制上，干部人事管理实行终身制、任用制，干部只能上不能下，员工只能进不能出．人才流通不畅。第四，分配制度不科学。一方面，医生的收人未能充分体现其劳动价值，该得的得不到，不该得的却拿得过多；另一方面，医院的业务收人与医生个人收人直接挂钩，带来了诊疗行为的扭曲，严重影响了卫生资源的合理分配。第五，政府对公立医院的监管责任没有理清，导致医院管理责任未能落实，出了问题相互推诿，医院服务水平和医疗质量难以提高。潍坊市卫生局领导谈起改革的初衷时说，改革就是要实现“权力归队，责任到位”，促进卫生行政部门责任的落实。 

    2、淮坊市政府所属公立医院管理体制改革的主要内容 

    山东省潍坊市卫生部门积极探索新型的公立医疗管理体制，从医疗机构的管理体系、干部制度、人事制度、分配制度、收费制度和监督机制等几个方面进行了有益的尝试，其主要做法如下： 

    2 . 1 改革管理组织体系，由卫生行政部门归口管理公立医院 

    为了解决各行政部门权责不清所导致的公立医院管理不到位的问题，潍坊市卫生局拟建立隶属于同级卫生行政部门的医院管理中心对公立医疗机构进行全面管理。20** 年12 月6 日，潍坊市委、市政府印发了《 关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》 （潍发[20**] 33 号），对卫生行政部门的职能做出了政策规定。针对公立医院的多头管理和政府管理缺位现象时有发生的问题，将原来分属于不同政府部门的公立医院管理职能统一由卫生行政部门负责协调，以便理顺政府部门与公立医院的关系，确保政府监管职能的落实。 

    潍坊公立医院外部管理的组织体系具有其鲜明的特征：卫生行政部门成为卫生事业的枢纽，既负责在服从上级政府宏观调控的基础上与财政、组织、人事、医保的协调，又承担了对公立医院的监督和支持的职能。这种组织构架的优点主要表现在2 个方面： 

    2 . 1 . 1 理顺了政府各行政部门对公立医院管理的关系过去，在制度设计上，出于权利的有效分配并相互制衡考虑，将管资产和管人、管事相对分开，这种机制对整体权力是一种侵蚀，有可能导致权力弱化和变形。国有资产管理最后无人负责，是因为公立医院的人、财、物分属有关部门管理，责任不清；卫生行政部门不管人、财，只管事，政府卫生工作落实的难度较大。改革保持了卫生事业的系统性，利于沟通协调，避免了内耗，提高了工作效率，降低了管理成本；由于“权力归队”，组织、人事、财政等部门不再直接面对医院，卫生局也没有分设新的机构，这样，面对公立医院的就是卫生局一个机构，从而有利于做到指导、考核、监管等标准上的统一，使公立医院的管理执行起来顺畅、平稳、有序。同时，潍坊市卫生局卫生监督执法中心是一个与医院管理中心平行的机构，由它对不同性质的医院统一进行全行业监管，从制度设计上体现了对公立医院监管的公平性，也有利于对公立医院监管的真正落实［2 ］。 

www.jiaoshi66.com     2 . 1 . 2 有效地缓解了“多头管理’，的问题潍坊市公立医院多头管理局面形成的初衷是为了加强对公立医院内部各项事务的管理，由组织部管干部，人事局管人，财政局管钱，国资委管物，卫生局管日常事务；同时，由卫生、药监、物价、工商、质监和劳动等部门共同监督公立医院。多头管理从某种程度上可以加强对公立医院的有效约束，规范其行为，但由于各部门权责不清，多头管理最终导致难以形成管人、管事、管资产相结合的统一体，反而使得人、财、物互相掣肘，公立医院的正常运转效率低下。多头管理一方面使公立医院的管理过死，医院缺乏应有的权利和职能；另一方面也导致了“空白领域”无人管理，问题无人负责或责任单位没有充分调动各方资源的权限导致问题无法解决等矛盾。多头管理导致管理失灵的原因在潍坊市的公立医院体系中主要表现在2 个方面： 

    第一，管理权力的越位与错位。在非垂直化的管理模式中，平行的行政部门之间的权力安排不当将有可能导致越位与错位所带来的管理失效。在公立医院的领导和人事制度安排中，医院院长由组织部任命与考核，院长对组织部负责，导致卫生行政部门的政策措施难以在医院中得到有效贯彻；同时，医院内部的科室主任由卫生部门而非院长任命，院长对科室主任的监管力度弱化，医院缺乏应有的用人权和分配权，难以建立有效的自我管理、自我激励、自我约束、自我改进的内部运行机制，使得其内部的运营效率低下。 

    第二，管理职能的交*与重复。由于多个部门参与对公立医院的监管，各部门的职责范围界定不清将带来不同部门管理职能的重复。由于不同行政部门的政策目标有所不同，公立医院在面临多个管理者时往往无所适从，或者白行其是。“管办多体’：导致监管主体缺位，医院发展失去控制。如何将作为公立医院所有者政府的权力真正统一起来，实现公立医院所有者政府的权力不仅不缺位，而且也不越位，就成了公立医院管理体制改革的关键所在。潍坊市将各种所有者所需要的权力集中在卫生局下设的事业单位―医院管理中心，让医院管理中心作为出资人代表来行使举办公立医院的责任；医院院长作为经理人来具体管理公立医院的日常事务；卫生局作为政府行政部门对医院管理中心的业绩进行监管；医院管理中心作为政府的代理人管理公立医院，选聘医院院长、考核院长工作绩效、审核医院发展战略；院长组建医院管理层，选聘科主任，制定医院发展战略。这种组织构架理顺了从政府到公立医院内部管理层之间的关系，减少了对公立医院的多方行政束缚，有利于进一步推进“政事分开”。 

    2 . 2 促进公立医院内部运行机制改革 

    我国公立医院管理体制改革的目标最终要通过扭转公立医院自身不合理的内部运行机制来实现。潍坊市通过变革公立医院外部的管理组织    体系，有力地推动了对公立医院院长的激励约束机制、公立医院的用人机制和收人分配机制三大制度的改革。这三大制度的变化将对公立医院的行为产生根本性的影响。 

    2 . 2 . 1 加强对公立医院院长的监管改革前，公立医院的院长由组织部任命，公立医院实行“党委领导下的院长负责制”。在实际运行中，由于缺乏相应的激励与约束机制，在面临市场竞争压力时，公立医院院长们更多考虑的是公立医院和其员工的利益，而忽视公立医院社会职能的实现。部分公立医院的院长在重大项目决策权、剩余价值索取权、国有资产处置权上拥有过大的权限，客观上推动了公立医院的过度逐利行为。潍坊市通过改变对公立医院院长的任命和考核方式，重新规范院长的权力，并加强对公立医院院长的领导，以确保政府办医目标在公立医院层面的实现。公立医院改革后，卫生行政部门受政府的委托，代行资产所有者行使出资人职能，拥有对医院管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权。实行院长聘任制，院长由所属卫生行政部门聘任，每届任期4 年，在一所医院最多任职两届。同时，实行院长年薪制，年薪由基本收人、业绩收人和福利保障3 部分构成，总额为本院职工年平均薪酬的3 一5 倍。基本收人按月定额发放，业绩收人由所属卫生行政部门根据考评情况确定。考评指标包括国有资产安全，医疗质量，医院工作效率，医院收支及成本控制，社会、员工满意度等。年度院长考评不合格的予以警告或免职。潍坊市通过加强对医院非经济指标的考核，并使之与院长的收人直接挂钩，有力地保障了公立医院的发展方向和行为规范。 

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